様式第6号(第8条関係)

年　　月　　日　
　(宛先)南アルプス市長

自治会の名称　　　　　　　　　　
代表者の住所　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　印　

防犯灯設置事業費補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け南アルプス市指令　　第　　号により補助金の交付の決定を受けて実施した防犯灯設置事業が完了したので、南アルプス市防犯灯設置事業費補助金交付要綱第8条の規定により、関係書類を添えて報告します。
事業の成果	　	
交付決定額	円　　	
設置基数	電柱等に照明器具を取り付けるもの	基　　	
	専用の柱を設け、これに照明器具を取り付けるもの	基　　	
設置工事費	電柱等に照明器具を取り付けるもの	円　　	
	専用の柱を設け、これに照明器具を取り付けるもの	円　　	
設置場所	南アルプス市	
施工業者	所在地
名称
代表者　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
着工年月日	年　　月　　日　　	完成年月日	年　　月　　日　　	
添付書類
　(1)　領収書の写し
　(2)　事業の完了を確認できる写真
　(3)　その他の書類
振込先金融機関
金融機関名	　	支店・支所	
預金種別	普通・当座・(　　　)	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人