様式第１号(第５条関係)
年　　月　　日　

（宛先）南アルプス市長

南アルプス市消防団　　分団第　　部
氏　名　　　　　　　　　　㊞

消防団員自動車運転免許取得費補助金交付申請書

南アルプス市消防団員自動車運転免許取得費補助金交付要綱第５条の規定に基づき、関係書類を添えて次のとおり申請します。
なお、南アルプス市消防団員自動車運転免許取得費補助金交付要綱第２条第２号に規定する期間において、消防団活動に従事することを誓います。

１　補助金交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　円

２　区分
□	ＡＴ限定解除　　□ 準中型免許取得　　□ 中型免許取得　　

３　教習予定期間
　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

４　添付書類
（１）教習所の見積書
（２）免許証の写し

上記団員を推薦します。
南アルプス市消防団　　分団第　　部
部長　　氏名　　　　　　　　　　㊞